Prof. Dr. Rüstem Aşkın
Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği

Giriş
Alkol ve madde kulanım bozuklukları ölümcül sağlık sorunlarına, suç eğilimine, aile ve sosyal çevre ile ilişkilerde önemli problemlere yol açabilen ciddi bir toplum sağlığı sorunudur (1). Kötüye kullanılan ve bağımlılığa yol açan maddeler arasında tütün, esrar(kannabis), sentetik kannabinoidler, amfetaminler, kokain, opiatlar, halusinojenler, uçucu maddeler vb. bulunur (1).
Birleşmiş Milletler Madde ve Suç Ofisinin 2011 yılındaki raporuna göre , kannabis(esrar) yıllar içinde dünyada en çok üretilen ve tüketilen yasadışı madde haline gelmiştir (2). Uzun yıllar boyunca dünyada kötüye kullanılan madde çeşidinde az sayıda artış olmuşken son yıllarda farklı kimyasal yapıda bir çok madde üretilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır (3). 1997 yılından bu yana 200’den fazla yeni psikoaktif madde tanımlanmıştır (4). İlk başlarda laboratuvarda araştırma ve tedavi amacıyla üretilen ve esrar ile benzer reseptörler üzerinden etki gösteren sentetik kannabinoidler, 2004 yılından itibaren madde kullanıcıları tarafından ulaşılabilir hale gelmiş ve kullanımları da hızla artmıştır (5).

Amerika’da “spice” adıyla satılan bu maddeler, ülkemizde “bonzai” ya da “jamaika” olarak bilinmektedir. Bunlar, herhangi bir bitkisel içerik üzerine püskürtülen kimyasal maddelerden oluşan karışımlardır. Kullanıcılar tarafından kannabise(esrar) benzer biçimde sigara şeklinde sarılarak içilirler. Nadiren buharının solunması şeklinde de kullanılırlar. Püskürtülen kimyasal içeriğin geniş bir yelpazede farklılık göstermesine bağlı olarak etkileri ve oluşturdukları sağlık sorunları da birbirinden farklıdır. Ulaşımın çok kolay olduğu ve internet üzerinden dahi satılabilen bu maddeler ilk başlarda yasal engele takılmamak adına “tütsü karışımı”, “insan kullanımı için değildir” şeklinde etiketlenmişlerdir (3). “Bitkisel” ve “zararsız” olduğunun söylenmesi bu maddelerin yayılma hızını artırmıştır.

Etkileri
İçeriklerinin her pakette değişebilmesi ve tam olarak bilinmemesi nedeniyle, bu maddelerin kullanımı sağlık kurumları açısından ciddi bir sorun haline gelmiştir (6). Henüz oldukça yeni kabul edilebilecek sentetik kannabinoidlerle ilgili yeterli araştırma, çalışma ve bildirim olmamakla birlikte bu maddelerin doğal kannabinoidden (esrar) daha güçlü oldukları bilinmektedir. Bu maddelerin uzun süreli kullanımı bağımlılığa, çeşitli psikiyatrik bulgulara ve çekilme belirtilerine yol açar. Merkezi sinir sistemi üzerinde genellikle gözlenen etkileri; sersemlik, aşırı endişe, aşırı reaksiyon gösterme, huzursuzluk, sinirlilik, saldırganlık, algıda değişiklikler, hafıza kaybı, varsanılar, şüphecilik, psikoz (şizofreniye benzer duygu ve düşünce bozukluklarının olduğu bir tablo), kolay yönlendirilebilme, irkilmeler, yükselmiş duygu durum, gerçeği değerlendirebilme becerisinde azalma, olayları algılayabilmede sorunlar ve akıl karışıklığıdır. Bu psikiyatrik tablolar kişinin kendisine ya da bir başkasına ciddi şekilde zarar vermesine sebep olabilir. Nitekim son zamanlarda medyada, sentetik kannabinoid etkisi altında uçtuğunu zannederek yüksekten atlayan ve hayatını kaybeden kişilerin görüntüleri yer almıştır.

Bunun yanında bu maddeler, vücutta çeşitli sistemlerde ölüme kadar varabilecek şu etkileri gösterirler:
Merkezi sinir sistemi: (yukarıdaki belirtilere ek olarak) baş dönmesi, solunum güçlüğü, solunum durması, nöbet, koma ve ölüm.
Kalp-damar sistemi: kalp hızının artması ya da azalması, çarpıntı, hayatı tehdit eden kalp ritim bozuklukları, hipotansiyon (düşük tansiyon), hipertansiyon, şok, hipertansif kriz, kalp krizi.
Solunum sistemi: tahriş, öksürme, göğüs ağrısı, nefessizlik, zorlu nefes alma, hava yollarının daralması, kanda oksijen düzeyinin düşmesi, akciğer yetmezliği.
Sindirim sistemi: bulantı, kusma, karın ağrısı, yutma güçlüğü, kanama ve barsak delinmesi.
Kas-iskelet sistemi: kas ağrısı, hassasiyet, kas kasılması, kaslarda sertlik ve kramplar, seğirmeler, kas hücrelerinin parçalanması.
Metabolik denge ve diğer: iştah değişiklikleri, sıvı-elektrolit bozuklukları, kan şekerinin düşmesi, vücut ısısının aşırı yükselmesi, aşırı terleme (3, 7, 9).

Yasal Mevzuat
Sentetik kannabinoidler hakkındaki yasal mevzuat ülkelere göre değişiklik göstermektedir. Almanya, Fransa, Lüksemburg, Polonya, Litvanya, İsveç ve Estonya bu maddelerin kontrolü için yasal önlemler almışlardır (8). Amerika Birleşik Devletleri’nde yalnızca belli eyaletlerde bu konuda düzenlemeye gidilmiştir. Türkiye’de ise, Türkiye Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi’ne (TUBİM) bağlı Erken Uyarı Sistemi aracılığıyla bazı maddeler bildirilerek kayıt altına alınmış ve 2011 itibariyle Uyuşturucu Maddelerin Denetlenmesi Hakkında Kanun’a tâbi hale gelmişlerdir (3).

Ruh Sağlığı Boyutu
Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı olan kişilerde, yüksek oranda, eşlik eden bir psikiyatrik hastalık ya da kişilik bozukluğu olduğu gösterilmiştir (13).
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından bağımlılık dört ana özellik ile tanımlanmıştır:
1. Maddeyi elde etmeye ve kullanmaya yönelik yoğun arzu ve ihtiyaç.
2. Kullanılan dozu arttırma eğilimi.
3. Maddenin fiziksel ve psikolojik etkilerine karşı yoğun hassasiyet ve bu etkileri arayış.
4. Maddenin kişinin hayatındaki en önemli şey haline gelmesi.

Psikiyatrinin tanı ve sınıflamada temel kitabı olan DSM-5’te ise “Madde Kullanımı ve Bağımlılık Bozuklukları” başlığı altında “madde bağımlılığı” şu şekilde tanımlanmıştır:

12 aylık bir dönem içinde ortaya çıkan aşağıdaki belirtilerden en az üçünün olması ve klinik olarak bozulmaya yol açması

1. Tolerans
2. Yoksunluk
3. Amaçlanandan daha çok veya uzun süre madde kullanma
4. Başarısız bırakma/ azaltma çabaları
5. Madde bulmak, kullanmak, etkilerinden kurtulmak için çok zaman harcama
6. Toplumsal, mesleki, sosyal eylemlerde azalma
7. Psikolojik ve fiziksel sorunlara rağmen madde kullanma

Tolerans, istenen etkiyi sağlamak için daha çok maddeye gereksinim duyma ya da aynı miktar maddenin devamlı kullanımı ile etkisinde azalma görülmesidir.

Yoksunluk, fazla ve uzun süreli kullanılan bir maddenin sonlandırılması veya azaltılması sonucu gelişir. Maddeye özgü ruhsal veya fiziksel belirtilerin ortaya çıkması ve rahatsızlık veren bu durumdan kurtulmak için madde alma gereksiniminin duyulması ile kendini gösterir.
Kötüye kullanım, yineleyen sorunlar ve istenmeyen sonuçlara karşın uygunsuz, tekrarlayıcı madde kullanma biçimidir.
Entoksikasyon, yakın bir geçmişte madde alımına bağlı gelişen, geri dönüşlü, maddeye özgü bir sendromdur. Maddenin vücut sistemleri üzerindeki etkisine bağlı ortaya çıkan, sağlığı tehdit eden değişiklikleri ifade eder.
Tolerans , entoksikasyon ve yoksunluğun gözlendiği bağımlılık “fizyolojik bağımlılık” olarak adlandırılır. Bunun dışındakiler ise “psikolojik bağımlılık”tır (10, 11, 12).

Entoksikasyon ve yoksunluk durumlarında ilk planda, bozulan vücut sistemleri ve bedensel sağlık üzerinde durulmalı, ölüme varabilecek belirtilerin ve kalıcı hasarın engellenmesi için yeterli tıbbi tedavi sağlanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise bağımlılık tedavisi söz konusu olmalıdır. Ülkemizde bağımlılık tedavisi, çeşitli kurumlara bağlı Erişkin ve Çocuk Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma, Tedavi ve Eğitim Merkezlerinde (AMATEM, ÇAMATEM), eğitimli psikiyatri uzmanlarınca yürütülmektedir.

Tedavi için hasta ya da ailesinin hızlı davranması, mutlaka ruhsal yardım ve destek için başvurması elzemdir.

Özellikle vurgulamak isteriz ki, sentetik kannabinoid (bonzai) kullanımı, son yıllarda tüm dünyada, başta gençler olmak üzere toplumsal felaket boyutuna ulaşmış, hepimizin alarm halinde bulunmasını gerektiren farklı bir bağımlılık türüdür.

Ailelerin de çocuklarında veya diğer aile bireylerindeki ani davranış ya da kişilik değişikliklerine karşı duyarlı davranması, çocuklarını korumada özen göstermesi, onlara olumlu ve sağlıklı etkinlik ortamları hazırlaması, bu konuda tedaviden daha önemlidir.

Kaynaklar:

1-Alkol ve madde kullanım bozukluklarında farmakoterapi. Evren C. Doç. Dr. Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık. İstanbul.2012.
2-UNODC, World Drug Report 2011, United Nation Office on drugs and crime. United Nation Publications. 2011, 175-193
3-Sentetik kanabinoidler: Son yılların krizi, Dr Evren, Dr Bozkurt, Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2013;26:1-11
4-Davidson C. New psychoactive substances. Prog neuropsychopharmacol biol psychiatry 201; 39:219-220
5-Hoyte CO, Jacob J, Monte AA, Al-Jumaan M, Bronstein AC, Heard KJ. A characterization of synthetic cannabinoid esposures reported to the National Poison Data System in 2010. Ann Emerg Med 2012; 60: 435-438
6- Merola G, Aturkib Z, D’Oraziob G, Gottardoc R, Macchiaa T, Tagliaroc F, Fanalib S. Analysis of synthetic cannabinoids in herbal blends by means of nano-liquid hromatography. J Pharm Biomed Anal 2012; 71:45-53
7- http://www.doktorsitesi.com/makale/bonzai-sentetik-kannabinoidler-
8-EMCDDA, Understanding the Spice phenomenon. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon, 2009
9- Cansız KH, Salgıncı N, Bakkal Ö, Çetin S, Şen H. Bonzai kullanımına bağlı mekanik ventilasyon gerektiren solunum depresyonu. http://www.tard.org.tr/tark2012/cd/bildiri.asp?uID=1686211F-7C56-4BD6-BA32-8DE65A34E9D5&id=913
10-Madde Bağımlılığı Tanı ve Tedavi Kılavuzu El Kitabı. TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. 2012 http://www.hasta.saglik.gov.tr/files/madde_kitabi.pdf_1124638346.pdf
11- DSM-5 Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı. Köroğlu E.(Ed). Hekimler Yayın Birliği. İstanbul. 2013. S: 231-290
12- Kaplan HI, Benjamin JS, Grebb JA (ed) Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 7th ed, 1994.
13- Prescribing Guidelines. Taylor D, Paton C, Kapur S. İnforma Healthcare. UK. 2009;10th edition, s.284